一、事故經過
2000.12.12日，裝置從空壓機發(fā)生非計劃停車，0：40分空分冷箱發(fā)生爆炸。
二、原因分析
１、4116系統(tǒng)聯(lián)鎖未投用，裝置停車后4116系統(tǒng)沒有聯(lián)鎖停車，崗位人員對事故預案不熟悉；6分鐘后手動停車。造成4116的H2反竄到N80管線進入空分裝置與氧混合，發(fā)生爆炸。
2、檢修質量差導致4116N80單向閥故障合不嚴。
3、空分兩個190、191閥門內漏。
4、調度指揮失誤，儀表誤動作，崗位人員事故預案不熟等原因。
三、事故防范和整改措施
1、提高聯(lián)鎖的投用率，對短接聯(lián)鎖必須有預案，要求人人知道。
2、裝置停車主操要立即按照操作票確認中控和現(xiàn)場的伐門開關情況。
3、對檢修質量的把關要按照標準確認。

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